Links
Mind the Risk
A portal for sharing information within the field of SHEQ through regular blogs and reflections, sharing information on relevant professional literature and sharing (own) publications. It was started by Carsten Busch, the author of 'Safety Myth 101' and 'The First Rule of Safety Culture'.
Stichting Zorgveilig
"Stichting ZorgVeilig zet mensen en organisaties in beweging. Stap voor stap naar een veiliger organisatie-cultuur. Zowel sociaal als fysiek en organisatorisch veilig. Want in een veilige omgeving is het aangenaam en goed werken voor werknemers.
(...)
In organisaties waar ruimte is voor het goede gesprek, is het goed toeven voor klanten en cliënten, bewoners en patiënten. We raken mensen met verrassende, ontroerende en onvergetelijke (ervarings)interventies in het hoofd én in het hart. Zo brengen we mensen en organisaties in beweging naar een cultuur waarin iedereen met een gerust hart klant, cliënt of patiënt zou willen zijn."
You Are Not So Smart
"Like lots of people, I used to forward sensational news stories without skepticism and think I was a smarty pants just because I did a little internet research. I didn’t know about confirmation bias and self-enhancing fallacies, and once I did, I felt very, very stupid. I still feel that way, but now I can make you feel that way too.
(...)
You Are Not So Smart is a fun exploration of the ways you and everyone else tends to develop an undeserved confidence in human perception, motivation, and behavior. I hope by reading it and listening to the podcast you’ll rediscover a humility and reconnect with the stumbling, fumbling community of man trying to make sense of things the best we can."
Rebels at Work
"This is a place of ideas, stories and resources for Rebels at Work, those of us trying to improve, change and innovate at work -- regardless of whether we have a formal position of authority.
(...)
In today's unpredictable world, expertise and "solutions" have a short shelf life. The cycle of learning, acting and adapting needs to be turned from low to high for our organizations to evolve and for us to grow as people. Crank it up, dear Rebels. The world needs us everywhere, now more than ever."
The Cynefin Framework
"The framework changes, because as we use it, it has an evolutionary journey towards “better” and more coherent.
(...)
During the pandemic, I’ve been using this version of it to help people think about what to do and this is how I propose to tour you around it as well. First, it’s helpful to orient people to the framework. To begin with, it has five domains: the one in the middle, plus four others."
Voor vragen en opmerkingen
U kunt DEGAS in eerste instantie bereiken via e-mail:
Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.
Benno Baksteen heeft ook een eigen website, over de rol en de effecten van luchtvaart:
Het Mooie van Luchtvaart
Max Drenth heeft onder zijn schrijversnaam ook een eigen website: maximfebruari.nl
Over de links
Ons voornaamste uitgangspunt is dat in de fysieke wereld zaken alleen zullen veranderen wanneer iemand wat doet. De virtuele wereld van regels, procedures en protocollen kan erg helpen om de goede dingen te doen, maar is ondersteunend en hoort niet dominant te zijn.
De juiste cultuur helpt ook erg om de goede dingen te doen, maar het probleem is dat je een cultuur niet kunt ontwerpen of maken. Een cultuur kan alleen maar groeien. En dat groeien gebeurt door samen dingen te doen. Het kost ook tijd, er is geen toverdrankje. Zowel visie als een lange adem zijn daarom onmisbaar.
Toen wij met deze website begonnen, in 2011, leek de systeemwereld nogal dominant te zijn in de SHEQ-omgeving. Denk aan de infameuze veiligheidsladder, die helemaal geen ladder is maar een taxonomie. We dachten we dat we tot de weinigen behoorden die in de voetsporen van wegbereiders als Sidney Dekker en Erik Hollnagel de nadruk legden op dingen doen en op ondersteunen in plaats van beperken van de doeners in de eerste lijn. En op het feit dat je alleen vooruitgang boekt door dingen te doen en daarvan te leren. Niet door van bovenaf steeds nieuwe regels en procedures op te blijven leggen.
Dat bleek echter niet het geval te zijn. Anderen, ook in niet-technische domeinen, waren tot gelijksoortige inzichten gekomen. Zie de links aan de linkerzijde. Al met al waren er vrij veel analyses en inzichten beschikbaar. Wat ontbrak was een eenvoudig hulpmiddel om die inzichten te impementeren. Vandaar de DEGAS-cirkel: geen gereedschap voor analyse, maar een framework voor directe actie.
Zoals vrijwel alles is ook de DEGAS-cirkel gebaseerd op veel werk en analyses van anderen. Zie voor een overzicht van de gebruikte literatuur de DEGAS-bibliotheek, te bezoeken via de afbeelding op de pagina Publicaties, en/of gebruik de aanvullende links hieronder voor toegang tot een paar on-line bronnen. Zie voor een voorbeeld van een vijf-stappenplan voor implementatie, gebaseerd op de DEGAS-cirkel, de pagina Publicaties, 2018.
Wegbereiders
Sydney Dekker
"A just culture protects people's honest mistakes from being seen as culpable. But what is an honest mistake, or rather, when is a mistake no longer honest? It is too simple to assert that there should be consequences for those who 'cross the line'. Lines don't just exist out there, ready to be crossed or obeyed. We -people- construct those lines; and we draw them differently all the time, depending on the language we use to describe the mistake, on hindsight, history, tradition, and a host of other factors. What matters is not where the line goes, but who gets to draw it. If we leave that to chance, or to prosecutors, or fail to tell operators honestly about who may end up drawing the line, then a just culture may be very difficult to achieve. The absence of a just culture in an organization, in a country, in an industry, hurts both justice and safety. "
Erik Hollnagel
"My problem is that since I started to think about the efficiency–thoroughness trade-off (ETTO) principle as a way to make sense out of what people do, I seem to find examples of ETTO everywhere. This is not something that I do intentionally, but the efficiency–thoroughness trade-off principle is seemingly ubiquitous. Indeed, the obviousness of the phenomenon is so strong that reason seems to demand that it should be questioned. But try as I might to eradicate it, it still persists. Writing this book can therefore, in a sense, be seen as a way to get rid of the ETTO demon, or at least to pass it on to someone else, like the Monkey’s Paw."
Patrick Hudson
"Recent analyses of major incidents, such as BP’s Texas City and Macondo disasters and the loss of the space shuttle Columbia, have moved from considering immediate factors and basic organizational failings to including cultural issues. Culture is, however, even more difficult to incorporate into incident investigations and analyses than are organizational factors. This chapter provides a structured approach to analyzing individual, organizational and cultural/regulatory factors based upon the bowtie methodology, using well-defined rules to distinguish three levels of causation."
James Reason
"Foodstuffs play a prominent role in Professor James Reason’s thinking about safety. In an anecdote up there with Isaac Newton’s apple moment, Reason turned his professional attention to safety in the 1970s after a domestic ‘disaster’ where he absent-mindedly put cat food in his teapot. (The cat and the pot are given equal billing with an airliner and nuclear power station on the cover of Reason’s memoir, A Life in Error.) The model is a metaphor for the way circumstances arise and retreat like the holes in Swiss Emmentaler cheese. It springs from the understanding that there are at least four types of failure required to allow an accident to happen; failures of organisational influences, supervision, preconditions and specific acts."
Frank Hawkins
"The First World War provided considerable stimulus to Human Factors activity as it became necessary to optimise factory production, much of which was being done by women totally new to this working environment. The Second World War again provided a stimulus to Human Factors progress as it became apparent that more sophisticated equipment was outstripping man's capability to operate it with maximum effectiveness. The Liveware is the hub of the SHEL model of Human Factors. The remaining components must be adapted and matched to this central component. The original SHEL concept, named after the initial letters of its components, Software, Hardware, Environment, Liveware, was first developed using a different model from the one used here."