Regels zijn gereedschap

Wanneer het functioneren van een systeem afhankelijk is van de onfeilbaarheid van een mens is dat systeem gedoemd te falen. Het is gebruikelijk te proberen dat falen te voorkomen met regels en procedures die de acties die de mens mag ondernemen inperken.

Dat werkt, vooral in eenvoudige systemen, maar hoge betrouwbaarheid blijft buiten bereik. Een aantal vanzelfsprekende beperkingen is nodig, maar daarbuiten verdwijnen de voordelen van beperkingen. Ze kunnen zelfs leiden tot meer in plaats van minder ongewenste voorvallen.

Voor de volgende stap is het daarom noodzakelijk niet verder te gaan met pogingen ongewenste handelingen te voorkomen, maar over te stappen op het bevorderen en ondersteunen van gewenste handelingen en de daarmee gepaard gaande afwegingen. In alle gevallen geldt dat regels gereedschap zijn: het zijn hulpmiddelen om een doel te bereiken. Dat geldt ook voor de ondersteuning die de feilbare mens wordt geboden, zoals checklisten, procedures en teamwork.

Een checklist is precies dat: ondersteuning van de feilbare mens. Helaas wordt een zeer effectief stuk gereedschap als een checklist vaak niet als zodanig gebruikt. Een lijst die moet worden afgevinkt en gearchiveerd is een instrument om verantwoording af te laten leggen en te controleren. Dat is geen hulpmiddel, maar een belasting.



rules are tools 760x427