Diepe analyse
Een gedetailleerd verhaal maakt een gedetailleerde analyse mogelijk en dat is de volgende stap op de weg naar hoge betrouwbaarheid en/of hoge kwaliteit. Vaak stopt de analyse van een voorval op het moment dat een overtreding van de regels wordt geconstateerd. Wanneer het gaat om malafide gedrag, dus grove nalatigheid of opzet, dan kan dat inderdaad voldoende zijn. Het resulteert in ieder geval in een basaal, zij het niet hoog, niveau van veiligheid.
Maar wanneer het gaat om bonafide gedrag is het de verkeerde aanpak. En in een normale organisatie waarin normale mensen normaal werk doen is de bonafide situatie veel waarschijnlijker. De betere aanpak is dan proberen onderliggende oorzaken te achterhalen, zoals bijvoorbeeld onvoldoende training, onderhoud of informatie.
Maar de meest waardevolle inzichten en dus de beste kansen op verbetering ontstaan wanneer geprobeerd wordt te begrijpen waarom de actoren, in de specifieke situatie waarin ze zich bevonden en op basis van de onvermijdelijk beperkte informatie en tijd die ze hadden, er van overtuigd waren dat hun actie de juiste was, terwijl het voor ons achteraf duidelijk is dat die actie niet goed was.
