Verhalen vertellen
Verhalen zijn de motor van het systeem. Je kunt bijhouden wat er verkeerd gaat en de meeste organisaties doen dat ook. Maar een statistiek laat alleen ziet dat en waar iets niet goed gaat. Een statistiek vertelt niet wat het probleem eigenlijk is. Om een probleem echt te doorgronden moet je het hele verhaal erachter kennen. Inclusief alle details, ook de oncomfortabele details waarover de actoren het eigenlijk liever niet zouden hebben.
In een volgende stap op de weg naar hoge betrouwbaarheid moet je ook leren van zaken die verkeerd gingen, maar werden opgevangen en hersteld voor er daadwerkelijk schade ontstond. Die voorvallen zijn een goedkope bron van kennis en ze zijn bovendien talrijk.
De ijsberg-metafoor is op dat gebied een dramatische onderschatting van de werkelijkheid. In organisaties met zeer hoge betrouwbaarheid is de verhouding tussen voorvallen met en die zonder schade niet 1 op 10, maar eerder 1 op 10.000.
